SKADESANMELDELSE FOR BRILLESKADE ( ARBEJDSSKADEFORSIKRING )
Anvendes kun ved beskadigelse af briller/kontaktlinser uden personskade.

Kan oplysninger ikke stå i de afmærkede felter skal arket til supplerende oplysninger benyttes

Forsikringsselskab
Police nr.
Arbejdsgiverens navn og virksomhedens art
Telefon nr.
Virksomhedens adresse
CVR-nummer
Skadelidtes navn
Skadelidtes adresse
CPR-nummer
Telefon nr.
Bank reg. nr. og konto nr.
Er skadelidte gift med arbejdsgiveren ?
Ja   Nej
Hvis Ja - foreligger der lønaftale ?
Ja   Nej 
Hvis Ja, kopi af lønseddel bedes vedlagt
Er skadelidte i familie med arbejdsgiveren ?
Ja   Nej
Hvis Ja - hvorledes ?
Er skadelidte ansat hos ovennævnte arbejdsgiver ?
Ja   Nej
Stilling eller beskæftigelse
Skadedato
Klokken
Hvor indtraf skaden? Er skaden indtruffet udenfor virksomhedens område, må dette udtrykkelig angives. Tillige må det oplyses, i hvilken anledning skadelidte opholdt sig på stedet.
Hvilket arbejde var skadelidte beskæftiget med, da skaden indtraf ?
Havde skadelidte brillerne på, da skeden indtraf ?
Ja   Nej
Hvis nej - hvor opbevarede skadelidte brillerne ?
Bruger skadelidte brillerne til noget arbejdsformål ?
Ja   Nej
hvis Ja - hvilke ?

Hvad var årsagen til, at brillerne blev beskadiget ? - Giv en kort beskrivelse.
Hvori bestod beskadigelsen af brillerne ?
Hvornår blev de beskadiget briller anskaffet ?
Dato   
Til hvilken pris ?
Hos hvilken optiker/forhandler ?
Til hvilken pris ?

 

Supplerende oplysninger

Når siden er udfyldt sendes den som vehhæftet PDF-fil til assure@assure.dk
Send - Vælg PDF, Mail PDF

Alternativt kan siden udskrives og sendes i underskreven stand til:
Assure Forsikringsmæglerselskab a.s
Klamsagervej 31
8230 Åbyhøj.

Print sidenTilbage
NB! Når siden forlades slettes alle oplysninger automatisk - tag derfor venligst kopi til eget brug.