|
SKADEANMELDELSE FOR BYGNINGSSKADE
kan oplysningerne ikke stå i de afmærkede felter
skal arket til supplerende oplysninger benyttes
|
| Forsikringsselskab
|
Police nr. |
| Forsikringstager/boligforening
|
Telefon nr. |
| Forsikringstagers
adresse |
| Postnr. |
By |
Bank
reg. nr. og konto nr. |
| Skadested
|
Skadedato |
Beboers
navn
|
Telefon nr.
|
Træffetid
|
Evt.
anden kontaktperson (vicevært)
|
Telefon nr.
|
Træffetid
|
Skade
art (Rekvirer særlig skadeanmeldelse ved ANSVARSSKADE - se under Skadeanmeldelser)
Brand Svamp/insekt Påkørsel Lynnedslag
Indbrud
Glas
Eksplosion
Vand
Sanitet Kortslutning
Storm
Rørskade Andet |
Hvorledes
skete skaden? (Udførlig beskrivelse af årsagen til skaden)
(Brug evt. feltet til supplerende oplysninger)
|
Er
andre skyld i skaden?
Ja Nej |
Hvis
ja - skadevolders navn og adresse
|
Er skaden anmeldt
til politi eller brandvæsen
Ja Nej |
Hvis ja - stationens navn
|
Anmeldt
hvornår?
|
Er der tegnet
anden forsikring?
Ja Nej |
Hvis
ja - i hvilket selskab?
|
Police nr.
|
Hvilke dele af bygningen er beskadigede?
|
Anslået rep.
udgift (ca. kr.)
|
