SKADEANMELDELSE FOR REJSEFORSIKRING (SYGDOM M.M.)
Kan oplysninger ikke stå i de afmærkede felter skal arket til supplerende oplysninger benyttes

Forsikringsselskab: Police. nr
Erstatningskravet vedrører
Hjemtransport / Sygeledsagelse/ Tilkaldelse
Sygdom / Tilskadekomst
Rejseafbrydelse / Erstatningsperson
Rejseliv / Sygdomsinviladitet
Tandbehandling
Ulykke / Overfald
Virksomhedens navn
Hvad er deres stilling i virksomheden
Skadelidtes navn og efternavn
Person nr.
Privatadresse
Postnummer og by
Telefon arbejde
Telefon privat
Bank reg.nr. og konto nr.
Oplysninger om
rejsen:
Hvad var formålet med rejsen
Rejsemål
Afrejsedato
Hjemkomstdato
Evt. rejsearrangør/-flyselskab
Hvad skete der: Hvornår opstod sygdommen/tilskadekomsten 
Dato / klokkeslæt
Sted
Beskrivelse af, hvad der skete - så udførligt som muligt (vedlæg evt. yderligere forklaring eller tegning)

Specielt ved ulykke og overfald. Var der vidner til uheldet?
Ja    Nej
Hvis ja - Navn og adresse:
Er der optaget politirapport?
Ja    Nej
Hvis nej - Hvorfor ikke:
Oplysninger om behandling

 

Datoer for lægebehandling/-konsultation:

Hospitalsophold

Fra til
Diagnose/beskrivelse af sygdommen
Er De tidligere blevet behandlet for samme sygdom?
Ja    Nej     Hvis ja - angiv sidste behandlingsdato
Blev De hjemtransporteret?
Ja    Nej     Hvis ja - hvornår?
Egen tandlæge
Navn
telefon nr.
Adresse
Postnummer og by

Behandlende læge eller hospital efter hjemkomst

Navn
telefon nr.
Adresse
Postnummer og by

Erstatningskrav
(Original dokumentation bedes sendt særskilt pr. post)

 

Udgift på grund af sygdommen / tilskadekomsten

Udenlandsk valuta

DKK

Skal regningerne betales direkte til udlandet
( sæt )

Lægeregninger Antal gange



Medicin ordineret af læge

Transportudgifter

Hospitalsophold
Antal døgn



Merudgift til læge
Antal døgn

Er sengelejet ordineret af læge?
ja  Nej
Hvis ja, vedlæg original dokumentation



Øvrige merudgifter som følge af sygdom/tilskadekomst
Hvilke?
 

 

 

Udgifter i forbindelse med sygeledsagelse/tilkaldelse
Hvilke?



Har Rejseforsikringsselskabet udbetalt á conto beløb i forbindelse med ovennævnte tilskadekomst?
Ja  Nej  Udbetalt dato af:
Er skaden anmeldt til rejseforsikringsselskabets alarmcentral
Ja  Nej  Sags nummer

Anden forsikring/font>

Virksomhedens arbejdsskadeforsikring
Selskab/police nr.

Er skaden meldt hertil?
Ja  Nej

I hvilket selskab har De tegnet Ulykkesforsikring?
Selskab/police nr.

Er skaden meldt hertil?
Ja  Nej

Betalingsform

Deres tilgodehavende indsætter vi gerne på virksomhedens bank- eller girokonto. de skal blot oplyse bankens registrerings nr. og konto- eller girokonto nr.

Bank reg. nr. og konto nr.

Girokonto nr.

Når siden er udfyldt sendes den som vehhæftet PDF-fil til assure@assure.dk
Send - Vælg PDF, Mail PDF

Alternativt kan siden udskrives og sendes i underskreven stand til:
Assure Forsikringsmæglerselskab a.s
Klamsagervej 31
8230 Åbyhøj.

Print sidenTilbage
NB! Når siden forlades slettes alle oplysninger automatisk - tag derfor venligst kopi til eget brug.